病历与医生和患者都密切相关。它是医院宝贵的资料，为临床、教学、科研等工作提供依据，具有法律效力。因此，各级医院必须高度重视病历书写工作，切实加强病历书写的标准化、规范化管理。对于患者及其家属来说，关系到病情的记录、诊断和治疗，所以我们也应该学会理解，保护自己的权益。

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书写病历应注意的法律问题

根据《病历书写基本规范》，书写病历时应注意的问题分类如下：

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病历书写要求

一般要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（第三条）

表达要求：病历书写应当规范使用医学术语，字迹工整、字迹清晰、表达准确、句子流畅、标点符号正确。（第六条）

笔和墨水要求：医疗记录应使用蓝黑墨水和碳素墨水书写。（第四条）

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病历修改和删除要求

病历书写过程中出现错别字时，应用双线标明错别字，原始记录应保持清晰可辨，注明修改时间，并由修改人签名应该注意的是。

不得采用刮、贴、涂或其他方法掩盖或去除原文字。

上级医务人员有责任审核、修改下级医务人员书写的病历。

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病历签名要求

医务人员病历签字要求

由适当的医务人员签署。实习医务人员、试用医务人员书写的病历应当由医疗机构注册医务人员审核、修改、签字；接受培训的医务人员书写的病历，由医疗机构根据其从事业务的实际能力确定。

患者签署知情同意书的要求

根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，患者在知情同意书上的签字分为四个级别：

患者具有完全民事行为能力时：应当签字；患者因病无法签字的，由其授权人员签字；没有授权的，应当由患者的近亲属签字。

患者不具有完全民事行为能力时：由其法定代理人签字。

抢救病人：法定代表人或者授权人不能及时签字的，应当由医疗机构负责人或者授权负责人签字。

实施防护性医疗措施时，不宜向患者解释情况：应向患者近亲属解释并取得其书面同意。

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门（急）诊病历书写应注意的问题

急诊病历中记载的治疗时间应具体到分钟；（第十三条）

抢救危重病人时，应书写抢救记录。门（急）诊室抢救记录的书写内容和要求按照住院病历中抢救记录的书写内容和要求执行。（第14条）

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书写住院病历应注意的问题

书写病历的期限（第十七条）

录取记录（包括再次或多次录取记录）：录取后24小时内完成；

出院记录：出院后24小时内完成；

死亡记录：死亡后24小时内完成。

病程记录（第22条）

第一期课程记录：入学后8小时内完成；

每日病程记录。重症患者：每天至少一次；重病患者：至少每2天记录一次；病情稳定：至少每3天记录一次；

主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成；

交接班记录。交接记录：由接班医师在交接前书写填写；交接记录：由接班医师在接班后24小时内填写；

部门调动记录。转出记录：科室医生在患者转出科室前完成书写（紧急情况除外）；转入记录：转入科室医生在患者转入后24小时内完成；

救援记录。救援结束后6小时内如实补充记录，精确到分钟；

有创诊疗操作记录：手术完成后立即书写；

咨询记录（包括咨询意见）。常规咨询：咨询医生应在发出咨询申请后48小时内完成咨询申请；紧急咨询：咨询医师应在发出咨询申请后10分钟内到场，并在咨询完成后立即填写咨询记录；

手术清单记录：手术后护士应立即填写；

术后首次病程记录：参与手术的医生在手术后立即完成的患者病程记录；

死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内。

其他应注意事项（第二十二条）

麻醉前就诊记录：指麻醉医师在麻醉前对患者进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科室、病历号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、计划手术方式、计划麻醉方式、麻醉适应症及需要注意的问题麻醉期间，术前麻醉医嘱，由麻醉师签字并填写日期。

手术安全核查记录：是指手术医生、麻醉师、巡回护士三方在麻醉前、手术前共同审核患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术流程等。手术开始，在病人离开房间之前。应使用库存等项目检查记录。输血患者还应检查血型和血容量。应由手术医生、麻醉师和巡回护士检查、确认和签字。

危（重）病告知书：是指患者病情危重、严重时，主治医师或值班医生将患者病情告知患者家属时由患者签署的医疗文件。内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、当前诊断和病情危重、患者签名、医生签名和日期。复印件一式两份，一份由患者保存，另一份保存在病历中。

医嘱：内容及起止时间由医生书写。医嘱内容应当准确、清晰。每份医嘱应仅包含一项内容，并注明签发时间，具体应以分钟为单位。医生的医嘱不得更改。需要取消时，应用红墨水标明“取消”字样并签名。

一般来说，医生不得发出口头医嘱。当需要口头医嘱抢救危重病人时，护士应重复执行。抢救结束后，医生应立即根据事实制定医疗指示。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录。

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病案管理应注意的法律问题

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医疗记录的存储

监护主体

门诊（急诊）病历原则上由患者负责保存。经患者或者其法定代理人同意，医疗机构可以负责保管。住院病历保存住院病历由医疗机构保存。

储存期限

住院病历保存期限自患者最后一次住院、出院之日起不少于30年；医疗机构保存门（急）病历的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于15年。

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医疗记录副本

患者病历复印件的范围

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日后，医疗机构应配合患者复制属于病历的所有信息，包括主观病历。

《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，患者可复制的病历范围主要指客观病历，主要指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第十九条和：010第10条规定的病历-30000，但主观病历无法复制。病历。《条例》第十六条的新突破是，患者可以复制“国务院卫生行政部门规定的属于病历的其他信息”。所有病历包括客观病历和主观病历。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。

[法律链接]

《医疗事故处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱、实验室检查报告（化验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生行政部门规定的医疗记录的其他资料。

患者要求复制病历的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历上加盖证明印章。复印病历时，患者或者其近亲属应当在场。医疗机构可以根据患者的要求收取复印病历的费用，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定查阅、复制病历。

谁有权复制病历？

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第17条规定，患者本人或其授权代理人；如果患者死亡，患者的法定继承人或其代理人可以复印并盖章。

医生复印病历的注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：将需要复印的病历送到指定地点；当患者在场时复制它们；复制的病历经申请人和医疗机构双方确认并加盖医疗机构证明。印记。

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医疗记录盖章

患者封存病历范围

可以封存的病历包括门诊病历和所有住院病历。根据《医疗机构病历管理规定》第十六条规定，“输液、输血、注射、吃药等疑似造成不良后果的，医患双方应当在现场共同封存实物。”

谁有权封存病历？

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，如果患者本人或其授权代理人死亡，患者的法定继承人或其代理人可以复印并盖章。

医生封存病历的注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：封口和启封必须由医生和患者共同进行；病历副本签字盖章，盖章病历由医生保存，原医生可以继续使用；患者拒绝或者放弃病历封存的，医疗机构可以经公证机构公证后确认病历，公证机构在病历副本上签名盖章。

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医院有没有主动告知患者？

复制和密封医疗记录的义务？

2018年10月1日后，若发生医疗纠纷，医疗机构应主动告知患者病历复制、封存、尸检的相关规定。

需要注意的是，这里的“应该”是指你应该主动告知。如果不告知，患者日后会对病历产生真正的怀疑，导致无法识别；特别是尸检有严格的时间限制（死亡后48小时内进行尸检；如果尸体符合冷冻保存条件，可延长至7天）。当事人对死因有异议。如果医生不通知尸检，就无法确定死因，鉴定机构也无法认定因果关系和过错。实践中，法院一般认为是医方的过错导致无法认定过错和因果关系，并认定医方承担赔偿责任。

2018年10月1日后，医生应严格履行病历复制、封存、尸检义务，并书面告知患者及近亲属。如果患者拒绝确认，建议对证据进行录音或录像以取证。

[法律链接]

《医疗机构病历管理规定》第二十三条发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：依法解决医疗纠纷的方式；关于病历和现场实物封存和启封的规定；查阅和复制医疗记录的规定。如果患者死亡，还应当告知其近亲属尸检规定。

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患者的隐私权和病历信息的权利

法律保护

《医疗纠纷预防和处理条例》首次规定“信息权”

《民法总则》第111条首次规定了“知情权”。即自然人的个人信息受法律保护。任何组织和个人需要获取他人个人信息的，必须依法获取，并确保信息安全。不得非法收集、使用、处理、传输他人个人信息，不得非法买卖、提供、泄露他人个人信息。“病历包含患者详细的隐私信息，医院和医生应重视和保护患者的隐私和信息权利。

“侵犯公民个人信息罪”的概念和起诉标准

侵犯公民个人信息罪的概念《民法总则》第二百五十三条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定，出售、向他人提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

违反国家有关规定，出售、提供在履行职责或者为他人提供服务过程中获取的公民个人信息的，依照前款的规定从重处罚。

单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各款的规定处罚。

侵犯公民个人信息犯罪起诉标准：

自2017年6月1日起施行《刑法》第五条规定了“情节严重”和“情节特别严重”的情形。

有下列情况之一者视为严重：

知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪并向其出售、提供的；

非法获取、出售或者提供可能影响人身财产安全的住宿信息、通讯记录、健康生理信息、交易信息等公民个人信息500条以上的；

违法所得超过5000元的；

出售或者向他人提供在履行职责或者提供服务过程中获取的公民个人信息，且数量或者金额达到规定标准一半以上的；

存在“情节严重”且有下列情形之一的，情节特别严重：

造成被害人死亡、重伤、精神障碍、被绑架等严重后果的；

造成重大经济损失或者不良社会影响的；

数量或者金额达到前款第（三）项至第（八）项规定标准十倍以上的；

其他情节特别严重的。

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篡改、伪造、隐匿、销毁病历

“史上”最严厉行政处罚

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》实施后，篡改、伪造、隐匿、毁坏的，将直接给予最低限度降职或者开除、暂停执业的处罚。

对直接负责的主管人员、其他直接责任人员和有关医务人员发现篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，给予降级或者撤职处分，并给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。责令暂停六个月以上一年以下执业；

后果严重的，吊销执业证书或者责令撤销执业证书。只要存在篡改、伪造、隐匿、销毁病历的行为，就会受到行政处罚。不再有第《医疗纠纷预防和处理条例》条第58条中给予警告或责令改正的机会，并将直接给予至少降职、撤职或暂停执业的处罚。因此，今后篡改、伪造、隐匿、销毁病历的红线必须值得医院管理层和医务人员特别重视和重视。

对篡改、伪造、隐匿、销毁病历的打击力度和力度早在2010年就已显现。《医疗事故处理条》第五十七条规定，隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历的，直接受到处罚。推定医疗机构有过错。因此，无论从民事责任还是行政责任角度，医疗机构和医务人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、销毁病历的红线。

【法律基础】

《侵权责任法》第45条

医疗机构伪造、伪造、隐匿、销毁病历的，由县级以上人民政府卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分或者责令降级、开除。等级。责令有关医务人员暂停六个月以上一年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予给予或者责令撤职处分，并由原发证部门吊销有关医务人员执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

资料来源：医疗法律实践研究

《醴陵卫生监督执法》编着。转载请注明出处！