鲁法案例【2023】435

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案情简介

2019年9月，谢某某作为投保人为其女儿王某某（被保险人）在保险公司投保百万无忧医疗保险，并签订保险合同。2020年9月，谢某某申请新增“附加安诊无忧住院费用医疗保险”并续保。2021年8月，谢某某签署电子投保确认书续保百万无忧医疗保险。案涉保险合同封皮处载明：“特色理赔服务 保险公司以提供高质量的服务为己任，坚持主动理赔、快速理赔的服务宗旨。为加强客户保障，提升公司品牌，保险公司推出十二大理赔服务举措”，包括“报案回访”“异地受理”“差一补二”“延迟补偿”等。保险公司官方网站理赔服务承诺第（七）条“差一补二”载明：“对于属于保险责任的案件，经过我公司复核确认，若明确由于公司的原因漏算保险责任范围内项目、少算保险责任范围内金额，致使客户获得的实际赔款少于其依照条款应获得的赔款时，对于少赔的金额，公司承诺双倍支付，每次双倍赔付的最高限额为20,000元，且不支付迟延双倍利息补偿”。

2021年10月，王某某因病入院治疗，共花费43,570.92元，其中职工基本医保报销25,457.33元，个人承担18,113.59元。2021年11月，王某某向保险公司申请理赔。保险公司作出理赔结案通知书，共计赔付王某某11,710.28元，对超出基本医保报销范围的6,403.31元费用没有赔付。王某某认为，根据保险公司的“差一补二”及“延时补偿”的理赔政策，保险公司损害其合法权益，保险公司应双倍支付保险金额计12,806.62元并支付迟延支付的利息434元，合计13,240.62元。王某某遂提起本案诉讼。

法院审理

一审法院经审理认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险公司对超出基本医保报销范围的6,403.31元的费用应当予以理赔。

保险公司在保险合同材料内及公司官网以通知、公告等方式推出“差一补二”理赔服务举措，是保险公司对投保人作出的承诺，是保险公司意思表示形式之一，应当是保险合同的组成部分。保险公司既已明确注明“差一补二”理赔服务举措，理应遵守诚信原则履行相关义务，因此保险公司对超出基本医保报销范围的6,403.31元的费用也应当予以理赔，王某某要求保险公司支付12,806.62元符合合同约定，应予以支持。在保险公司进行双倍赔付的情况下，王某某要求支付利息的请求没有事实依据，应不予支持。综上，一审法院判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内向王某某支付保险金12,806.62元；二、驳回王某某的其他诉讼请求。

保险公司不服一审判决，提起上诉，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

法官说法

生活中，保险公司往往在官方网站、营销广告、产品介绍等媒介中作出种种承诺，很多投保人正是基于对保险公司的信任才购买有关保险。

本案中，关于保险公司应否对王某某支出的基本医疗保险报销范围外的费用进行理赔的问题。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，医疗机构用药是医生的诊疗行为，是否选用基本医疗保险范围用药是由医生根据患者的病情来决定。保险公司未能提供充分的证据证明王某某支出的费用中不符合基本医疗保险范围的具体明细，也未举证证明王某某支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不能的不利后果，故保险公司应对王某某已实际支出的基本医疗保险报销范围外的费用6,403.31元予以赔付。

关于王某某能否依据保险公司关于“差一补二”的理赔服务承诺获得双倍赔偿的问题。案涉保险合同封皮处及保险公司官方网站均有“差一补二”的理赔服务承诺。保险公司公开对投保人作出的“差一补二”理赔服务承诺，系保险公司真实意思表示，该承诺对于投保人是否投保会产生重要影响，应将该承诺纳入保险合同内容，并据此确定合同双方权利义务关系及保险公司的理赔责任。并且，本案涉及两种不同的保险险种，存在多种理赔计算方式，保险公司采用的理赔计算方式并非对被保险人最有利。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，双方当事人对于“差一补二”的适用存有两种以上理解，亦应当作出有利于被保险人的解释。因保险公司向被保险人少赔付6,403.31元，保险公司理应遵守诚实信用原则，按照“差一补二”的理赔服务承诺，向王某某双倍赔付保险金共计12,806.62元，一审法院对此认定并无不当，应予以确认。

保险理赔是保险业务最重要的环节，最大诚信原则是保险法基本原则之一。在签订保险合同时，保险公司应当使用精准的语言，对专业名词要进行必要的解释，详细告知或解释说明合同重点条款、免责事项等内容，充分保障保险消费者的知情权。保险事故发生后，保险公司应信守其作出的理赔服务承诺，及时进行理赔。投保人在购买保险前应仔细阅读保险合同中的重点条款、投保须知、免责事项等内容，详细了解投保险种、保障范围，审慎选择保险产品。同时，投保人应积极配合保险公司可回溯管理（“双录”）、回访等环节，履行如实告知义务。在遇到理赔障碍时，及时搜集保存证据，积极协商解决纠纷，必要时运用法律武器维护自身的合法权益。

本案通过判决支持了被保险人的合法诉求，一方面引导保险消费者树立科学理性投保意识，保护了保险消费者的合法权益；另一方面通过案例宣传引导，提醒保险公司要诚实守信经营，履行服务承诺，进而促进保险行业的持续健康发展。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

来源：山东高法