1、双方基本信息：甲方姓名、职务、身份证号码、家庭住址；乙方姓名、身份证号码、家庭住址；

2、甲乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但双方愿意通过协商解决；甲乙双方坚持平等、自愿、诚实信用的原则，并按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及相关法律法规的规定。经充分协商，达成如下协议；

3、支付赔偿金的数额、方式和日期、一次性支付还是分期支付、一次支付多少、时间间隔等。乙方收到甲方支付的补偿金后，应向甲方出具书面收据；

4、甲方支付赔偿费用后，甲乙双方因患者医疗问题产生的一切纠纷均得到解决。乙方不得再以任何理由或以任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方责任，且不得以本协议作为其主张权利的依据；

五、本协议一式三份，甲、乙方及人民调解委员会各执一份。自双方授权代表签字盖章之日起生效。