机打《约定提取申请表》样式如下：

住房约定提取确认表

年 月 日

当前管理部： 编号：

登记管理部：

单位登记号

个人编号

申请人

单位名称

证件类型

证件号码

住宅地址

单位地址

住宅邮编

联系电话（手机）

单位邮编

住宅电话

提取原因

是否已申请住房

□是 □否

申请提取周期

□ 一月 □一季 □半年 □一年

个人账户

□原账户 □联名卡账户 □新账户

个人银行账号

开户银行

银行账户类型

首次约定提取日

经办人签字： 管理部盖章：

操作员：