委托人：

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　　现委托上列受委托人在我方与 纠纷一案中，作为我方。

　　代理人 、 的限为：代为提交诉状、申请保全、回避;参加全部庭审包括陈述案情、庭审调查、庭审辩论;代为理退诉讼或保全费用;

　　特别授权:签收一般法律文书;签收裁判文书;承认、变更、放弃诉讼请求;代为进行和接受调解、和解;代为撤诉;提出反诉;提起上诉;代为申请, 领取接收财物和款项。

　　委托人：

　　年 月 日