一、基本模板结构

基本信息

姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式

驾驶证号、准驾车型、车辆号牌及保险信息 

事故时间、地点（需具体到街道名称、路口等） 

事故经过

行驶方向、速度、状态（如直行、转弯等） 

对方车辆行驶情况及碰撞过程（如急刹车、闯红灯等） 

采取的应急措施（如制动、避让等） 

证据及证人

现场照片、行车记录仪视频、交通事故处理表等 

目击证人信息（姓名、联系方式） 

责任认定看法

基于交通规则和事实的初步责任划分（如主次责任比例） 

若涉及对方过错（如闯红灯、违规变道），需具体说明 

结尾声明

承诺陈述内容真实，并签名、注明日期 

二、示例参考

示例1（机动车事故）

当事人：张三，男，35岁，身份证号xxXXXXXX，驾驶证号XXXXXX，驾驶车辆（车牌XXX）沿XX路由东向西行驶。

事故时间：2025年1月21日10:00，地点：XX路与XX街交叉口。

事故经过：对方车辆（车牌XXX）由南向北闯红灯，导致两车左侧碰撞。本人立即停车报警，并协助抢救伤员。现场照片显示碰撞位置，证人李四（电话XXX）可证明对方闯红灯。

责任认定：对方应承担70%责任，本人因未充分观察承担30%责任 。

示例2（非机动车事故）

当事人：李某，骑行自行车沿XX路自行车道行驶。前方200米处有老人横穿车道，避让时被对面违章超速汽车撞击。事故导致车辆受损，心理压力较大。已提交现场照片、驾驶证等证据，并联系保险公司理赔 。

示例3（责任争议）

当事人：王某，驾驶车辆在右侧车道正常行驶，前车突然急刹导致追尾。认为对方未保持安全距离，应负全责。提供行车记录仪视频及证人证言 。

三、注意事项

客观性：避免主观臆断，仅描述亲眼所见的事实 。

证据完整性：需附现场照片、医疗记录等关键证据 。

法律风险：虚假陈述需承担法律责任，签名前务必核实内容 。