丈夫：姓名性别出生年月民族工作单位住所联系方式

妻子：姓名性别出生年月民族工作单位住所联系方式

某某与某某于年月日经，现因感情破裂，故如下：

一、子女及老人条款：(应明确扶养对象，扶养人，扶养费用的金额、支付期限、支付方式。例如：女儿某某由母亲某某，丈夫每月承担1000元，并承担其高中毕业之前所有费、医疗费等生活、教育费用的百分之八十。前述每月抚养费按年支付，每年1月1日前付清;其他费用双方协商后及时支付，如不能协商一致，由母亲决定支付方式与期限。)

二、探视条款：(应明确探视的时间、地点、以及费用等问题。如。父亲可于每月的第一个星期五晚上六点接儿子到其居住地生活四十八小时，于星期日晚上六点送回母亲居住地，如遇特殊情况可在协商一致的情况下，按协商结果办理。)

三、除房屋外的原共同财产的处理条款：(应该附加财产的分割清单)

四、住房的处理：(应该明确住房的所有权与使用权的分配，在所有权转移的情况下约定办理过户登记手续的办理期限。)

协议人：丈夫(签名)妻子(签名)

年月日