劳动者赴境外打工

因意外患病不幸离世

该由“意外险”买单

还是“疾病险”接手

和鹏法君一起来看看这个案例吧！

案情简介

2022年，刘先生因公司业务需要，被深圳某木业公司派往境外工作。同年6月10日，公司为其投保了团体境外工作人员意外伤害保险，保险有效期自2022年6月11日至2023年6月10日，合同载明意外险作为主险，意外身故保险金额为300,000元，意外医疗费用补偿保险金额50,000元；同时，合同载明了疾病险作为附加险。

2022年7月初，因环境恶劣，刘先生在工作时被蚊虫叮咬导致严重疟疾和肿毒症休克、多内脏功能衰竭。三天后，刘先生因抢救无效死亡。刘先生家属遂向保险公司提出理赔申请，保险公司称刘先生所患疟疾属于疾病，即使进行理赔应属于附加险中的疾病险，并不在意外险的责任范围，且保险合同特别约定疾病医疗及疾病身故等待期为30日，刘先生是在等待期内发病，因此拒绝承担保险理赔责任。

协商无果下，刘先生家属将保险公司诉至法院，要求保险公司支付意外身故保险金300,000元、意外医疗保险金33,639元。

法院审理

本案为人身保险合同纠纷。深圳某木业公司与保险公司签署的保险合同为双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应依法履行合同义务。

一、刘先生患疟疾属于意外伤害还是疾病？涉案保险合同对意外伤害的释义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案已查明刘先生的死因为感染疟疾，该疾病的感染为被蚊虫叮咬或以其他途径感染疟原虫，并非个人自身原因而产生，符合意外伤害的释义。

二、“等待期”如何计算？保险合同仅约定了附加险中的疾病医疗及疾病身故等待期为30天，未约定意外险等待期。因刘先生死因属于主险“意外伤害”，故不存在等待期的情况。根据刘先生家属提交的7月9日至7月12日刘先生在境外医院的住院清单和病历，可以证明共花费医药费33,639元，法院予以支持。

综上，法院依法判决保险公司应向刘先生家属支付其意外身故保险金300,000元、意外医疗保险金33,639元。该判决已生效。

鹏法君说法

近年来，境外劳务需求持续增加，大型企业一般都会为出境务工人员购买人身意外险以降低企业风险。保险公司为满足不同人群需求，多以主险和附加险进行组合。本案中，意外险作为主险，主要保障被保险人因遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故而造成的身故、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力时给付保险金；疾病险作为附加险，主要保障被保险人因疾病引起的收入损失、费用支出时给付保险金。主险与附加险的搭配，本意是使被保险人获得更广泛的保障，但是保险公司以刘先生发病时处于疾病险等待期为由拒绝理赔，有违附加险的设立初衷。

另外，保险条款中关于意外伤害的定义，一般是指人的身体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害，该损害往往通过病症反映或以某种疾病命名，此种情况下的疾病可以认为外来的、突发的、非本意造成的；相反，人体自身内发或遗传的疾病则不满足外来的、突发的、非本意的属性，不属于意外伤害所涉范畴。

鹏法君提醒，保险公司在处理理赔案件时，应主动配合、平等保障，切勿为了自身利益而损害被保险人合法权益。用人单位要提前向务工人员披露出境地区的工作环境，为员工做好疾病防控保障，同时充分考虑境外工作环境的风险因素，为员工购买适合的保险以保障员工人身和财产权益。出境务工人员应根据前往目的国家或地区的卫生情况，及时注射疫苗，特别注意保持良好卫生生活习惯，出现发烧、发冷等不适症状应及时就医。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第五百零九条　当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。

《中华人民共和国保险法》

第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第四十二条 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

来源：深圳市中级人民法院